Serce nie sługa

 



W ciągu życia uderza średnio 3 mld razy. Przepompowuje około 200 mln litrów krwi. Ale gdy się psuje, pojawia się problem - ma bowiem nikłe możliwości regeneracji.

Aby prowadzić normalne życie ze szwankującą "pompą", konieczna jest pomoc lekarza. Niestety, potrzeba jej coraz częściej. Największym problemem dla całego układu krążenia jest miażdżyca i jej powikłania: choroba niedokrwienna serca, jego niewydolność, udar i zawał. Statystyki nieubłaganie donoszą o rosnącej liczbie osób zagrożonych tymi dolegliwościami. Jednak z drugiej strony coraz mniej osób z tego powodu umiera. Szybka ewolucja kardiologii widoczna jest na wszystkich frontach walki z chorobami układu krążenia. Począwszy od nowych metod diagnostycznych, przez farmakoterapię, inwazyjne zabiegi kardiologiczne, aż po rozwiązania radykalne - kardiochirurgię.

"Tabletka pod język" do lamusa?

Jeśli pacjent usłyszy już niemiłą diagnozę kardiologa, to jego leczenie zaczyna się zazwyczaj od farmaceutyków. W tej dziedzinie doszło ostatnio do dużych zmian. Skończyła się era nitrogliceryny wkładanej pod język jako złotego środka na dolegliwości wieńcowe. Zmieniono standardy leczenia: kręgosłup współczesnej farmakoterapii nazywany jest "kardiologicznym ABS" - od pierwszych liter podstawowych grup leków - aspiryna (leki przeciwpłytkowe), beta-adrenolityki (betablokery) i statyny. Te ostatnie stanowią chyba najważniejszą grupę substancji używanych dziś w leczeniu np. miażdżycy. Bezpieczeństwo statyn sprawia, że stosowane są coraz większe ich dawki. W niektórych przypadkach kardiolodzy potrafią nawet obniżyć stężenie "złego" cholesterolu we krwi do poziomu spotykanego u niemowlaków!

Symbolem przekonania o bezpieczeństwie i skuteczności statyn może być to, że w Wielkiej Brytanii dopuszczono do sprzedaży małe dawki bez recepty. Beta-adrenolityki to leki, które zmniejszają zapotrzebowanie serca na tlen, zaś leki przeciwpłytkowe zapobiegają tworzeniu się zakrzepów. Do nich należy stara dobra aspiryna, ale znamy coraz więcej skutecznych jej następców. Do tej trójcy dołącza jeszcze jedna ważna grupa leków - inhibitory konwertazy angiotensyny. Pod tą fachową nazwą kryją się substancje

zapobiegające nieprawidłowemu przerostowi naczyń i mięśnia serca. Dzięki wymienionym farmaceutykom kardiolodzy zyskali możliwość silnego uderzenia w czynniki ryzyka miażdżycy, zahamowania zmian w naczyniach i zabezpieczenia przed najgroźniejszymi powikłaniami niedrożności tętnic. Ciekawe, jak długo jeszcze będziemy czekać na supertabletkę zawierającą w odpowiednich proporcjach wszystkie powyższe preparaty. Prace nad urzeczywistnieniem tej koncepcji trwają.

A co z poczciwą nitrogliceryną? Dalej będzie potrzebna - ale tylko jako lek doraźny, podobnie jak inne związki z grupy nitratów i antagonistów wapnia. Mogą one skutecznie łagodzić objawy wieńcowe, ale dziś wiemy, że samodzielnie nie dają trwałego efektu leczniczego.

Balonikiem!

Najbardziej nowoczesne leki mogą jednak nie wystarczyć, zwłaszcza jeśli pacjent trafia do lekarza w zaawansowanym stadium choroby - np. z niemal całkiem zatkanymi naczyniami wieńcowymi. Czy kardiolog nie mógłby zabawić się w hydraulika i po prostu ich odetkać? Czemu nie! W tym celu musi jednak zajrzeć do wnętrza układu krwionośnego. Jedną z metod leczenia są tzw. przezskórne interwencje wieńcowe. Przez tętnicę udową wprowadza się aż do niedrożnej tętnicy wieńcowej cewnik zakończony... balonikiem. Jego napełnienie pod wysokim ciśnieniem "wprasowuje" blaszkę miażdżycową w ścianę tętnicy, przywracając jej przepustowość. Proste? Tylko na pozór. Organizm bowiem nie lubi tak brutalnych interwencji, nawet gdy przeprowadza się je dla jego dobra. Po balonikowaniu (angioplastyce) często dochodzi do restenozy, czyli nawrotów zwężenia. Dlatego w poprawionej wersji tego zabiegu w ściany rozszerzonego naczynia wstawia się jeszcze stent, czyli rusztowanie z metalowej siateczki zabezpieczające przed nawrotem zmian.

Przy takim zabiegu jest ich rzeczywiście mniej, ale wciąż zbyt wiele. Na szczęście kilka lat temu pojawił się hit - stenty uwalniające w miejscu ich wszczepienia leki hamujące nadmierny rozrost komórek w ścianie chorej tętnicy. To rozwiązanie, choć obecnie jeszcze drogie i czekające na wieloletnią ocenę skuteczności, ograniczyło częstość restenozy o połowę! Obecnie w niektórych krajach (np. USA) stosuje się już niemal wyłącznie takie stenty. W Polsce stanowią one 10-15 proc. wszczepianych "rusztowań". Nasi lekarze zakładają je głównie pacjentom szczególnie zagrożonym restenozą - np. chorym na cukrzycę. Jeszcze kilka miesięcy temu stent tego rodzaju kosztował ok. 10 tys. zł, w tej chwili staniał do 7,5-8 tys. - to m.in. efekt rosnącej konkurencji między producentami.

Gdy konieczna jest operacja

Mimo tych rewelacji wielu chorych musi poddać się interwencji kardiochirurga. Na szczęście w tej dziedzinie postęp techniki i możliwości technologicznych jest chyba najszybszy. To ważne, bo operacja jest wprawdzie rozwiązaniem radykalnym, ale też bardzo skutecznym: wykonywanie pomostów tętnic wieńcowych (by-passów) jest w długiej perspektywie najskuteczniejszą dotąd metodą leczenia choroby wieńcowej. Drożność pomostów tętniczych po kilkunastu latach sięga 95 proc.! Skąd więc obawy lekarzy i pacjentów? Zapewne z powodu lęku przed inwazyjnością zabiegu: otwieraniem klatki piersiowej, zatrzymywaniem akcji serca... Ale i na to znaleziono sposób. By-passy zaczęto wszczepiać na bijącym sercu i coraz częściej rezygnuje się z pomocy sztucznego płucoserca. Tak naprawdę zatrzymania pracy serca wymagają dziś tylko operacje wewnątrz tego narządu - naprawa zastawek, poprawa geometrii komór, tętniaki czy wady wrodzone. No i oczywiście przeszczepy całej "pompy".

Ale kardiochirurdzy w pędzie do ograniczania urazu operacyjnego utrudniają sobie życie jeszcze bardziej. U części chorych wykonują zabiegi pomostowania tętnic wieńcowych przez małe, kilkunastocentymetrowe cięcie. Zresztą dzisiaj możliwe jest przeprowadzenie nawet bardzo skomplikowanych operacji (np. naprawy zastawek serca) przez "dziurkę od klucza". Ukoronowaniem możliwości współczesnej kardiochirurgii małoinwazyjnej wydają się roboty. Narzędzia bezpośrednio obsługiwane przez chirurga zastąpione zostały systemem wieloprzekładniowych siłowników tworzących sztuczny nadgarstek. Najnowsza technologia umożliwiła wysoką precyzję ruchów i filtrowanie drżeń ręki operatora. Efekt ten osiągnięto, analizując drgania rąk grupy chirurgów i ucząc maszynę, by odtwarzała je w odwrotnej fazie podczas operacji. Konsola sterownicza robota może znajdować się w dowolnej odległości od pacjenta, a zasadniczymi jej elementami są manetki (systemy dżojstików) oraz monitory przekazujące chirurgowi wysokiej jakości trójwymiarowy obraz. Takie rozwiązanie otwiera drogę do przeprowadzania nawet złożonych zabiegów na duże odległości.

Remont generalny

Większość powyższych metod ma na celu zapobieżenie pierwszemu lub kolejnemu zawałowi serca. Ale co robić, gdy już do niego dojdzie i mięsień nie jest w stanie skutecznie pompować krwi? Otóż oprócz klasycznej farmakoterapii i przeszczepu serca rozwinęły się ostatnio dwa nowe kierunki budzące nadzieje chorych. Pierwszy to próby "zachęcenia" serca do regeneracji i odbudowy obumarłych rejonów. Drugi to starania, by stworzyć sztuczne zamienniki serca lub jego części.

W ramach terapii "biologicznej" próbuje się podawać bezpośrednio do mięśnia czynniki wzrostu pobudzające wzrost komórek serca i naczyń krwionośnych. Trwają badania nad terapią genową - wprowadzaniem do komórek pacjenta fragmentów DNA kodujących czynniki wzrostu. Wielkie nadzieje wiąże się z komórkami macierzystymi, które nie zatraciły zdolności do przekształcania się w dowolne tkanki organizmu. Dlaczego więc wprowadzone do serca nie miałyby odbudować tego mięśnia? Naukowcy eksperymentują z przenoszeniem do uszkodzonego serca komórek mięśni szkieletowych, np. z uda. No i wreszcie prawdziwy hit: prowadzone są też próby przeszczepiania komórek, które podjęłyby funkcję uszkodzonych komórek rozrusznikowych serca. Zebrane w węźle zatokowym wysyłają one impuls pobudzający serce do skurczu. Pierwsze próby na zwierzętach pozwalają mieć nadzieję, że w przyszłości uda się zrezygnować z elektronicznych stymulatorów! Jednak na tę rewolucję mechaniki komórkowej musimy chyba jeszcze nieco poczekać.

Pełną parą idą również prace nad alternatywnym rozwiązaniem - mechaniczno-elektronicznym wspomaganiem serca. Rutynowo wykorzystuje się już niewielkie sztuczne komory serca pozwalające pacjentowi spokojnie oczekiwać na przeszczep. Jeszcze niedawno były one rozmiarów sporej szafy i uniemożliwiały choremu wstanie z łóżka... Stymulatory wielkości herbatnika przez kilkanaście lat nadzorują rytmiczną pracę serca - bez potrzeby jakiejkolwiek ingerencji z zewnątrz. Na końcu tej drogi znajduje się sztuczne, całkowicie wewnętrzne serce. Pierwsze udane próby z użyciem amerykańskiego urządzenia Abiocor pokazują, że jest to przyszłość, która może nadejść szybciej, niż- byśmy się tego spodziewali.



Ale zastawka!

Sztuczne zastawki serca początkowo miały formę sylikonowej kulki w tytanowym koszyku. Później kulkę zastąpiła pojedyncza klapka ze spiekanych węglików, a w końcu dwa "płatki". Producenci twierdzą, że mogą działać nawet 200 lat

Sercowi Polacy

Najnowsze obserwacje wskazują, iż zwiększa się liczba osób zagrożonych chorobami układu krążenia - cierpiących na hipercholesterolemie, nadciśnienie tętnicze, cukrzycę, otyłych i palących papierosy. W 1991 roku było ich około 42 proc., a dziesięć lat później już 36 proc. Dane dotyczące śmiertelności są jeszcze bardziej przerażające. Co drugi zgon w Polsce w 2001 roku był spowodowany chorobami układu krążenia. W krajach Europy Zachodniej ten odsetek jest nieco mniejszy - około 40 proc. Rocznie w Polsce odnotowuje się 250-300 nowych przypadków choroby niedokrwiennej serca na 100 tys. mieszkańców, a umieralność spowodowana chorobami układu krążenia jest w Polsce nadal bardzo wysoka i świadczy o złym stanie zdrowia społeczeństwa. Spośród najważniejszych przyczyn należy wymienić niedostateczną wykrywalność i niską skuteczność leczenia zaburzeń lipidowych, nadciśnienia tętniczego i cukrzycy oraz palenie tytoniu, niezdrową dietę i minimalną aktywność fizyczną.

Do początku lat 90. umieralność Polaków w wieku 25-64 lat spowodowana chorobami układu sercowo-naczyniowego rosła na 100 tys. mężczyzn rocznie umierało 355, na 100 tys. kobiet - 116. W latach 90. ten niekorzystny trend w odniesieniu do choroby wieńcowej udało się zahamować, a następnie odwrócić. Od 1991 do 2000 roku współczynniki umieralności dla osób w wieku 25-64 lat obniżyły się dla obu płci o blisko 35 proc.

 

Piotr Suwalski i Grzegorz Suwalski

 
stat4u