Transplantacja serca - Dobór dawcy

 

Prof. dr hab. med. Krzysztof Chiżyński

Idealny dawca nie powinien przekraczać 36 lat życia, jeżeli jest to mężczyzna, natomiast w przypadku kobiety 40 lat. Ze względu na ogromne zapotrzebowanie na narządy kryteria wieku nie są ściśle przestrzegane.

Pobranie serca może odbyć się po rozpoznaniu zgonu potencjalnego dawcy przez komisję lekarską nie związaną z programem przeszczepiania serca.

W celu rozpoznania zgonu człowieka konieczne jest ustalenie nie budzącej wątpliwości definicji śmierci.

W przeszłości przyjmowano, że człowiek umiera wówczas gdy dochodzi do ustania krążenia i czynności układu oddechowego. Zatrzymanie akcji serca oznaczało zgon człowieka. Śmierć człowieka nie jest jednak "zdarzeniem" jest natomiast pewnym "procesem". Mimo niewątpliwego zgonu człowieka jako osoby, jego komórki i tkanki przez pewien czas są żywe. Okres ten zależy od wrażliwości poszczególnych rodzajów komórek, tkanek i narządów na brak dopływu krwi i tlenu. Tkanką najbardziej wrażliwą na brak tlenu jest mózg, którego pień reguluje podstawowe czynności życiowe. Stąd wzięła się definicja śmierci "mózgowej".

Człowiek umiera wówczas, gdy umiera jego mózg. Rozpoznanie nieodwracalnego uszkodzenia pnia mózgu, czyli tej jego części, która kieruje pracą wszystkich narządów ważnych życiowo, opiera się o dokładne badanie neurologiczne wykazujące trwały bezdech oraz brak jakichkolwiek odruchów z pnia mózgu. Śmierć mózgu oznacza zatem stan, w którym w wyniku rozległego uszkodzenia tkanki mózgowej (w następstwie urazu lub niedotlenienia) doszło do stanu głębokiej nieprzytomności i nieodwracalnej utraty wszystkich czynności pnia mózgu w tym czynności oddechowej, wazomotorycznej i regulacji ciepłoty ciała. Jest to stan, w którym czynność płuc zapewnia praca respiratora, a czynność układu krążenia podtrzymywana jest stosowaniem różnych leków czy stymulacji serca.

W Polsce kryteria śmierci mózgowej opracowała Komisja złożona ze specjalistów z zakresu neurologii, neurochirurgii oraz anestezjologii i intensywnej terapii.

Według komunikatu Ministerstwa Zdrowia z 29 października 1996 roku "o wytycznych w sprawie kryteriów stwierdzenia trwałego i nieodwracalnego ustania funkcji pnia mózgu - śmierci mózgowej":

1/ W pierwszym etapie wysuwa się podejrzenie śmierci pnia mózgu. Wysunięcie podejrzenia śmierci pnia mózgu wymaga stwierdzenia, że chory jest w stanie głębokiej śpiączki (której przyczyna jest znana), jest sztucznie wentylowany i wykazano strukturalne uszkodzenie mózgu. Nie należy wysuwać podejrzenia śmierci pnia mózgu u pacjentów z zaburzeniami metabolicznymi lub endokrynnymi, a także należy wykluczyć, że śpiączka jest wynikiem działania preparatów farmakologicznych.

2/ W drugim etapie wykonuje się badania potwierdzające śmierć pnia mózgu.
A. dwukrotnie przeprowadzane jest (w odstępach 3 godzinnych) badanie przez ordynatora oddziału w którym leczony jest pacjent w celu potwierdzenia nieobecności odruchów pniowych (brak reakcji źrenic na światło, bark odruchu rogówkowego, brak spontanicznych ruchów gałek ocznych oraz brak ruchów gałek przy próbie kalorycznej, brak reakcji ruchowych na bodziec bólowy, brak odruchów wymiotnych i kaszlowych oraz brak odruchu oczno- mózgowego) oraz trwały bezdech. B. komisja lekarska (w skład której wchodzą specjalista neurolog lub neurochirurg, specjalista anestezjolog oraz trzeci lekarz o dowolnej specjalizacji), nie związana z pobieraniem ani przeszczepianiem narządów, potwierdza swoim badaniem objawy śmierci pnia mózgu i uznaje chorego za zmarłego - co jest jednoznaczne z prawem do wyłączenia respiratora.
Należy upewnić się czy człowiek za życia nie wyraził sprzeciwu wobec pobrania narządów po jego śmierci oraz przeprowadzić rozmowę z rodziną po stanie chorego i o rokowaniu. Poinformować należy rodzinę o rozpoznaniu śmierci mózgu oraz o tym, że zaprzestana zostanie wszelka akcja reanimacyjna i wyłączony zostanie respirator. Po pewnym czasie gdy rodzina oswoi się z faktem śmierci osoby bliskiej, przeprowadza się rozmowę o zamiarze pobrania narządów w celu przeszczepienia.

W przypadku zgonu z powodu śmierci pnia mózgu utrzymanie przy życiu pozostałych narządów dla potrzeb transplantacji możliwe jest dzięki:
1. stosowaniu sztucznej wentylacji
2. monitorowaniu ośrodkowego ciśnienia żylnego (OCŻ) i przetaczaniu płynów koloidowych oraz krystaloidów
3. podawaniu dopaminy w dawce 3-5 mikrogramów / kg masy ciała (jeśli ciśnienie tętnicze jest niskie, mimo prawidłowych wartości OCŻ).
4. zwiększeniu dawki dopaminy do 10 mikrogramów / kg masy ciała jeśli poprzednie postępowanie jest niewystarczające, ( w razie konieczności stosowania większych dawek, a zwłaszcza jeżeli trzeba je stosować przez dłuższy czas, należy zaniechać użycia serca do transplantacji).
5. monitorowaniu diurezy i w razie potrzeby wyrównywaniu płynów i elektrolitów.
6. podaniu domięśniowo wazopresyny w przypadku bardzo obfitej diurezy.
7. zwalczaniu hipotermii przy użyciu kocy elektrycznych (zbyt niska temperatura może prowadzić do migotania komór)
8. podawaniu antybiotyku w celu zapobieżenia infekcji
9. podawaniu insuliny w razie stwierdzenia hiperglikemii.

Stwierdzenie czynnego zakażenia lub choroby nowotworowej (z wyjątkiem nowotworów mózgu) u dawcy jest przeciwwskazaniem do pobrania serca.

Stan układu krążenia dawcy decyduje o możliwości wykorzystania serca do transplantacji, dlatego należy porozmawiać z rodziną zmarłego w celu wykluczenie przebytych chorób serca. W każdym przypadku należy wykonać EKG i jeśli to możliwe USG serca, a dawców w wieku > 40 lat ideałem byłoby wykonanie koronarografii w celu wykluczenia zmian w naczyniach wieńcowych. Dobierając biorcę do zgłoszonego dawcy staramy się, aby nie było między nimi istotnych różnic w masie i wymiarach ciała (jeżeli masa dawcy jest mniejsza o 30% należy zrezygnować z wykonania transplantacji). W każdym przypadku musi istnieć zgodność antygenowa pomiędzy dawcą i biorcą w układzie ABO. Nie może być przeciwciał przeciwko antygenom dawcy. Wskazana jest zgodność w układzie HLA i DR, ale jej brak nie jest przeciwwskazaniem do wykonania przeszczepu.

 

 

Prof. dr hab. n. med. Krzysztof Chiżyński
Kierownik Zakładu Kardiologii Inwazyjnej
I Katedry Kardiologii i Kardiochirurgii Uniwersytetu Medycznego w Łodzi
Uniwersytecki Szpital Kliniczny Nr 3
Ul. Sterlinga 1/3
91-425 Łódź

 
stat4u