KARTA ZGŁOSZENIA BIORCY SERCA



Data zgłoszenia............... godz. .................

 

 

KARTA ZGŁOSZENIA BIORCY SERCA W TRYBIE URGENS

 

 

Nazwisko i imię....................................................... wiek ...............

 

(drukowane litery)

 

grupa krwi A B O AB Rh ujemny dodatni

 

(zaznaczyć właściwe)

 

wzrost (cm) ....................... waga (kg) ...............................

 

Rozpoznanie: ..................................................................................

 

Wskazania

Czynnik

 

Prognozowane przeżycie 4-6 tygodni; transplantacja jest jedynym sposobem leczenia

TAK NIE

Hospitalizacja chorego lub/i pobyt na oddziale intensywnej opieki medycznej

 

Ciężka niewydolność serca – pomimo wsparcia inotropowego

TAK NIE

Pacjent jest zależny od leczenia inotropowego (dobutamina >7,5 µg/kg/min, milrinon >0,50µg/kg/min

 

 

 

TAK NIE

Leki inotropowo dodatnie

 

nazwa leku, dawka

 

Pacjent jest wentylowany mechanicznie

TAK NIE

Niewydolność przeszczepionego serca

TAK NIE

Implantowane wspomaganie mechaniczne krążenie w ciągu ostatnich 30 dni i/lub powikłania jego stosowania

TAK NIE

Stosowanie IABP

 

 

TAK NIE

Ciężkie niekontrolowane zaburzenia rytmu, NZK

 

 

TAK NIE

Wiek do 18 roku życia

TAK NIE

 

Ośrodek zgłaszający: .....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

 

Miejsce pobytu biorcy

 

........................................................................................................ Dodatkowe informacje....................................................................

 

 

Podpis i pieczęć lekarza zgłaszającego telefon kontaktowy:......................

 

 

 

 

 

 

 

 

 
stat4u