Problemy stymulacji czasowej

 


Stymulacja serca u chorych po transplantacji Celem pracy była analiza zaburzeń bodźcotwórczości i przewodzenia, okresu stymulacji czasowej oraz wskazań do stałej stymulacji u pacjentów po ortotopowym przeszczepie serca. Rytm serca oceniano na podstawie spoczynkowych elektrokardiogramów oraz zapisów 24-godzinnego EKG metodą Holtera. Badaniem objęto 140 chorych (117 mężczyzn i 23 kobiety) w wieku od 10 do 68 lat (śr. 47,3 lat). U większości chorych (84%) stosowano zewnętrzną stymulację czasową przeszczepionego serca przez okres 1-2 dób. W późnym okresie pooperacyjnym stymulacji zewnętrznej wymagało 14 chorych, najczęściej z powodu bradykardii zatokowej (12 chorych), bloku przedsionkowo-komorowego III stopnia w jednym przypadku i wolnego zastępczego rytmu komorowego u jednego chorego. Spośród tych chorych u 3 osób uznano za wskazane wszczepienie stymulatora na stałe, u 2 chorych wszczepiono stymulator typu VVI, a u 1 chorego - typu DDD. W obserwacji odległej, wynoszącej 6-18 miesięcy, u 2 spośród osób, którym wszczepiono stymulator na stałe zaobserwowano powrót rytmu zatokowego o częstości typowej dla przeszczepionego serca. Przeprowadzone obserwacje wskazują, że chorzy po przeszczepie serca mogą wymagać przedłużonej stymulacji czasowej, najczęściej z powodu dysfunkcji węzła zatokowego. Implantacji stymulatora na stałe wymagało 2% chorych i we wszystkich przypadkach było to spowodowane dysfunkcją węzła zatokowego w następstwie ostrej reakcji odrzucania przeszczepionego narządu. Potwierdzono, że u chorych po przeszczepie serca w różnym okresie od implantacji rozrusznika istnieje możliwość powrotu rytmu zatokowego przeszczepionego serca.

Przeszczepione serce jest całkowicie odnerwione. Przerwanie anatomicznej ciągłości

nerwowych włókien sympatycznych i parasympatycznych wyłącza nerwową regulację

jego częstości, a wysiłkowe przyspieszenie częstości sterowane jest głównie

wydzielaniem amin katecholowych . Maksymalne przyspieszenie przeszczepionego

serca może wynosić jedynie 118-125/min + 21/min .

Z patofizjologicznego punktu widzenia, u większości chorych z przeszczepionym

sercem występuje niewydolność chronotropowa określana jako niemożność osiągnięcia

60-procentowego lub 75-procentowego maksymalnego przyspieszenia częstości akcji

serca z uwzględnieniem wieku i płci . Odrębne zagadnienia, niemające już

związku z odnerwieniem serca, stanowią: niewydolność automatyzmu węzła zatokowego

lub znacznie (co najmniej 10-krotnie) rzadziej występujące - zaburzenia przewodzenia

przedsionkowo-komorowego . Potransplantacyjna niewydolność węzła

zatokowego niesie z sobą dwa poważne problemy:

ryzyko nagłego zgonu w mechanizmie asystolii spowodowane pogłębiającą się

bradykardią; potransplantacyjnej niewydolności węzła zatokowego często

towarzyszy całkowita niewydolność wszystkich potencjalnych rytmów

zastępczych ,

wtórne następstwa hemodynamiczne, opóźniające i ograniczające wczesną i

dalszą rehabilitację sprawiają, Ŝe poprawa hemodynamiczna jest mniejsza od

spodziewanej.

Z metaanalizy dokonanej przez Ellenbogena [31] wynika, że potransplantacyjna

niewydolność węzła zatokowego u chorych po przeszczepie serca wyraźnie dominuje

nad blokami p-k jako przyczyna implantacji stymulatora i jest oceniana na 90% vs 10%

lub 95% vs 5%. Częstość występowania zaburzeń przewodzenia p-k w okresie około- i

pooperacyjnym wynosi 7-14%. Najczęściej są to bloki proksymalne i mają charakter

przemijający; natomiast bloki dystalne, utrwalone lub nawracające, wymagają implantacji

układu stymulującego [31].

Częstość implantacji stymulatora u chorych po przeszczepie serca wynosi 6-23% i

dochodzi do niej najczęściej w 3-6 tygodni po transplantacji.

Wskazania do leczenia stymulacją stałą u osób po transplantacji serca nie odbiegają

zasadniczo od ogólnie przyjętych. Na decyzję o zastosowaniu tej metody leczenia mają

wpływ specyficzne cechy tej grupy pacjentów:

potencjalna odwracalność potransplantacyjnej niewydolności węzła zatokowego

(możliwość ustąpienia nawet po kilku miesiącach),

prawie zawsze współistniejąca z nią niewydolność chronotropowa,

potencjalna niewydolność zastępczych rytmów kardiotopowych,

niewydolność węzła zatokowego ma wielokrotnie cięższy przebieg niż u osób z

sercem prawidłowo unerwionym (brak szybkiej kompensacji inotropowej), czemu

towarzyszy upośledzenie hemodynamiki i wiąże się to z:

przedłużeniem leczenia szpitalnego i opóźnieniem rehabilitacji.

Dobór optymalnej metody stałej stymulacji przeszczepionego serca

Ze względu na częste występowania niewydolności chronotropowej i rzadkie

współistnienie zaburzeń przewodzenia p-k za podstawową metodę stałej stymulacji

serca uważa się stymulację przedsionkową z modulowaną częstością impulsów .

Implantacja elektrody przedsionkowej w przeszczepionym sercu ze względu na

zmienione warunki anatomiczne jest trudniejsza, częściej też dochodzi do jej dyslokacji,

dlatego zaleca się stosowanie elektrod o aktywnej fiksacji .

Stymulacja AAIR

Zapewnia synchroniczną pracę przedsionków i komór przeszczepionego serca oraz

dostosowanie częstości rytmu do wysiłkowego zapotrzebowania tlenowego ustroju .

Zaletą tego typu stymulacji jest brak elektrody w prawej komorze, do której uszkodzenia

bądź dyslokacji może dojść podczas częstych biopsji serca . Posiada ona jednak trzy

niedogodności: nie pozwala na wykorzystanie naturalnego biosensora, jakim jest węzeł

zatokowy biorcy, nie zapewnia synchronicznej czynności przedsionków dawcy i biorcy

(co może mieć znaczenie podczas wysiłku) oraz nie zabezpiecza przed następstwami

zaburzeń przewodzenia p-k, które potencjalnie mogą wystąpić w przyszłości .

Stymulacja DDDR

Posiada wszelkie zalety stymulacji AAIR, a ponadto zapobiega następstwom

zaburzeń przewodzenia p-k w wypadku ich wystąpienia. Pozostają natomiast

potencjalne problemy związane z elektrodą komorową. Obie metody (AAIR i

DDDR) nie wykorzystują naturalnego biosensora, jakim jest węzeł zatokowy biorcy

. Stymulacja DDDR, jak każdy typ stymulacji, w którym komory stymulowane są z

okolicy tzw. koniuszka prawej komory, poprzez asynchronię pobudzenia zaburza w

pewnym stopniu mechanikę skurczu serca, a dodatkowo obciążona jest możliwością

wystąpienia wszelkich odmian częstoskurczu stymulatorowego .

Stymulacje synchronizujące funkcję przedsionków biorcy i dawcy

Są to najciekawsze, niestandardowe i nadal rzadko stosowane odmiany stymulacji,

znajdujące zastosowanie tylko u osób z przeszczepionym sercem. Istotą ich jest

synchronizacja funkcji przedsionków biorcy i dawcy dzięki dwóm elektrodom

implantowanym do prawych przedsionków biorcy i dawcy. Obie elektrody można

połączyć ze stymulatorem jedno- lub dwujamowym.

Stymulacja AAT. Obie elektrody przedsionkowe połączone są łącznikiem "Y" ze

stymulatorem jednojamowym pracującym w trybie synchronizacji (SST, czyli tu AAT).

Rytm przedsionków biorcy, szybszy podczas wysiłku, wyzwala (trigeruje) impulsy

stymulatora, które zostają przesłane elektrodami do obu przedsionków. Stymulacja ta

zapewnia idealną synchronię pracy własnych i przeszczepionych przedsionków oraz

umożliwia wykorzystanie najlepszego biosensora, jakim jest zdrowy i prawidłowo

unerwiony węzeł zatokowy serca biorcy . W wypadku wystąpienia migotania

przedsionków w przedsionkach biorcy - można przeprogramować stymulator do trybu

AAIR. Wady i zalety tego typu stymulacji są podobne do stymulacji AAIR.

Dwuprzedsionkowa stymulacja DDD. Elektrody przedsionkowe połączone są z typowym

stymulatorem dwujamowym (DDD), przy czym w przedsionkowe wejście stymulatora

podłączona jest elektroda umieszczona w przedsionku biorcy; stymulator programuje się

do trybu VDD z najkrótszym jak to tylko możliwe czasem opóźnienia A-V. Naturalny,

prawidłowy rytm przedsionków biorcy steruje częstością stymulacji przedsionków

przeszczepionego serca, choć z niewielkim i nieistotnym hemodynamicznie

opóźnieniem. W tej odmianie stymulacji synchronizującej łatwe jest programowanie

czułości, a w razie wystąpienia migotania przedsionków biorcy tryb VVIR pozwala na

dalsze prowadzenie stymulacji fizjologicznej. Wady i zalety - jak w stymulacji

poprzedniego rodzaju.

Uniwersalny model stymulacji chorego po ortotopowym przeszczepieniu serca .

Polega on na implantacji dwu elektrod jednobiegunowych (o aktywnej fiksacji) do

przedsionków biorcy i dawcy, połączonych łącznikiem "Y" z dwubiegunowym

przedsionkowym wejściem stymulatora dwujamowego; jedna elektroda komorowa

połączona jest z wejściem komorowym. Kanał przedsionkowy stymulatora pracuje w

trybie wyzwalania (trigerowanie), zapewniając synchroniczną pracę przedsionków

sterowaną prawidłowym rytmem węzła zatokowego biorcy. Kanał komorowy stymulatora

dwujamowego i elektroda komorowa zabezpieczają również możliwość stymulacji

komorowej w wypadku wystąpienia zaburzeń przewodzenia przedsionkowokomorowego.

 
Źródło informacji-Folia Cardiologica Excerpta/tom 3 nr 3 - 1996