Refleksje lekarza i pacjenta w 10 lat

 


autor: Prof.dr hab.n.med.Andrzej Kutarski

Niewydolnoć serca, migotanie przedsionków i choroba niedokrwienna serca to trzy najważniejsze wyzwania dla kardiologii początku XXI wieku.
Coraz lepsze wyniki leczenia choroby niedokrwiennej, nadcinienia tętniczego, cukrzycy, a także wzrastająca długoć życia i zjawisko starzenia się społeczeństw krajów rozwiniętych sprawiają, że liczba chorych z niewydolnocią serca będzie coraz większym problemem nie tylko dla ochrony zdrowia, ale także dla społeczeństw tych krajów.
Postępy wiedzy, wynikające z badań podstawowych i farmakologicznych, przełożyły się na powstanie wielu koncepcji terapeutycznych niewydolnoci serca. I tak wprowadzanie do leczenia niewydolnoci serca (poza diuretykami) kolejno blokerów enzymu konwertującego, beta-blokerów, antagonistów aldosteronu, blokerów receptora angiotensynowego poprawiło komfort życia oraz pozwoliło przedłużyć życie pacjentom.
Jednoczenie za sukces w leczeniu niewydolnoci serca przyjmuje się dzisiaj zastosowanie leków z ww. grup w indywidualnie dobranych, dobrze tolerowanych dawkach (tzw. optymalna farmakoterapia). Opracowanie i uaktualnianie standardów i ich konsekwentna prezentacja, zarówno podczas licznych kongresów czy konferencji naukowych, jak i na stronach internetowych towarzystw naukowych, dają nadzieję, że większoć (?) pacjentów z niewydolnocią serca otrzymuje leczenie zgodne z aktualnym stanem wiedzy.
Znacznie mniejsza jest wiadomoć możliwoci sięgnięcia po niefarmakologiczne metody leczenia pacjenta z niewydolnocią serca, takie jak zabezpieczenie przed nagłą miercią arytmiczną za pomocą wszczepialnego kardiowertera-defibrylatora (ICD), poprawa synchronii skurczu poprzez terapię resynchronizującą (CRT), połączenie tych metod przez implantację urządzenia hybrydowego (CRT-D), a także pomoc kardiochirurga – zabiegi naprawcze na zastawce dwudzielnej i zabiegi poprawiające mechanikę skurczu lewej komory (remodeling chirurgiczny). Zwykle na końcu (dlaczego na końcu?) niefarmakologicznych metod leczenia niewydolnoci serca wymieniana jest transplantacja serca bądź transplantacja serca i płuc. Ten „galaktyczny” sposób patrzenia wielu lekarzy rodzinnych, internistów, a niestety także wielu kardiologów na transplantację jako skuteczny sposób leczenia przenosi się siłą rzeczy na pacjentów z niewydolnocią serca i ich rodziny.
Przeszczep serca to nadal „ostatecznoć” i to zarezerwowana prawie na ostatnią chwilę życia chorego. Wskazania i przeciwwskazania do transplantacji serca (ang. orthotopic heart transplantation, OHT) powinny być powszechnie znane. W rzeczywistoci zbyt często wygląda to inaczej, a ocena odwracalnoci nadcinienia płucnego przypomina (wg opinii transplantologów) w wielu orodkach nieudaną i źle przygotowaną wyprawę zimową na Mont Blanc. Po optymalne, a jednoczenie proste rozwiązanie, czyli odpowiednio wczesne umieszczenie pacjenta na licie potencjalnych biorców, ułatwiające ewentualne późniejsze przeniesienie na aktywną listę oczekujących, sięga się zdecydowanie za rzadko. Proba orodka transplantacyjnego o uzupełnienie działań diagnostycznych, do których należy poszerzona diagnostyka przyczyn niewydolnoci serca pod kątem ich usuwalnoci (koronarografia, angio-CT, ocena stopnia i charakteru nadcinienia płucnego), oraz wypełnienie i wysłanie formularza zgłoszenia potencjalnego biorcy jest podyktowana potrzebą udokumentowania nieodwracalnego uszkodzenia przeszczepianego narządu. Gdyby większoć pacjentów z zaawansowaną niewydolnocią serca, niespełniających kryteriów wykluczenia jako kandydatów do OHT (wiek, waga ciała, choroby współistniejące) zostało umieszczonych na listach potencjalnych biorców orodków transplantacyjnych, ich bazy danych powinny zawierać informacje o tysiącach pacjentów, a nie kilkunastu, jak ma to miejsce obecnie. Pobrań serc mamy tyle, ile można w chwili obecnej.
Warto zadać pytanie, czy otrzymują je rzeczywicie pacjenci rokujący najdłuższe przeżycie, czy ci, których lekarz zdecydował się na wysłanie zgłoszenia. Lekarze są pod presją informacji o uzasadnieniu stosowania coraz to nowszych leków o udokumentowanej wynikami badań wartoci. Pacjenci kierowani na oddziały i do klinik kardiologicznych są diagnozowani w zakresie niezbędnym dla ustalenia optymalnej terapii farmakologicznej. Badania inwazyjne, mające na celu pogłębioną diagnostykę przyczyny niewydolnoci serca, są wykonywane zdecydowanie za rzadko – podkrelmy wyraźnie, że nie tylko ze względów ekonomicznych, ale częciej organizacyjnych, a także z powodu przekonania, że od tego są inni lekarze i inne orodki… Po uzyskaniu poprawy chorzy są kierowani do dalszego leczenia ambulatoryjnego, wyglądającego niestety bardzo różnie w naszym kraju i w naszych orodkach – od zasługujących na miano wzoru modelu ambulatoryjnej opieki nad chorym z niewydolnocią serca (niestety wciąż rzadkiej), do powierzchownej, żeby nie powiedzieć mało fachowej i źle zorganizowanej opieki, skazującej tych chorych na pozostawanie tylko pod opieką lekarza rodzinnego lub prywatnego gabinetu specjalisty…
I od tego chyba momentu pojawia się ryzyko przeoczeń bądź opóźnień decyzyjnych. W naturalnym, znacząco opóźnionym optymalną farmakoterapią przebiegu choroby, dochodzi do okresowych zaostrzeń objawów niewydolnoci serca. Szeroka popularyzacja CRT zaczyna owocować coraz częstszym rozpoznawaniem (również w lecznictwie ambulatoryjnym i na oddziałach internistycznych) asynchronii skurczu lewej komory i kierowaniem pacjentów do orodków specjalistycznych w celu leczenia desynchronizacją. Bardzo rzadko obserwuje się skierowania na oddziały kardiologiczne z sugestią rozważenia możliwoci zabiegu chirurgicznego. A już skierowania z probą o wstępną diagnostykę pod kątem rozważenia leczenia transplantacją serca są naprawdę rzadkie, mimo że chorzy po 65. roku życia i jednoczenie niemający przeciwwskazań do OHT stanowią ok. 25–30% całej populacji z niewydolnocią serca. Podczas kolejnych hospitalizacji pacjentów z niewydolnocią serca, poza optymalizacją farmakoterapii, dokonuje się implantacji układu CRT lub i implantacji ICD serca w celu pierwotnej profilaktyki zgonu antyarytmicznego. Coraz szersze stosowanie obu opcji terapeutycznych, a zwłaszcza implantacje urządzeń hybrydowych pełniących funkcję ICD i CRT, może tylko cieszyć, zwłaszcza gdy rysuje się szansa na refundację przez NFZ w wybranej grupie chorych i tej procedury. Połączenie zoptymalizowanej farmakoterapii z wymienionymi rodzajami elektroterapii powoduje wród lekarzy poczucie dobrze spełnianego obowiązku i pacjenci są wypisywani do domu i dalszego leczenia ambulatoryjnego. Wystarczy jednak wnikliwie popatrzeć na krzywe Kaplana-Meiera, ilustrujące umieralnoć wród pacjentów takich programów jak COMPANION, CARE-HF i innych, by zobaczyć, że pomimo tak optymalnego leczenia, sporo sporód tych pacjentów umiera w okresie kilkuletnim. Badań mamy sporo, brakuje jednak wród nich analiz losów pacjentów niemających przeciwwskazań do transplantacji serca w 1. roku obserwacji ambulatoryjno-szpitalnej z powodu zaawansowanej niewydolnoci serca. Wydaje się, że dokonanie transplantacji serca w najlepszym dla chorego okresie niewydolnoci, tzw. „złotym okresie”, tzn. już przy istnieniu wskazań do OHT, a jeszcze przed wystąpieniem przewlekło-niedokrwiennych zmian narządowych, radykalnie poprawiłoby wyniki leczenia i przeżycie chorych z tej podgrupy. Po przedstawieniu pacjentowi i jego rodzinie takich argumentów i koniecznoci transplantacji serca w niedalekiej perspektywie zwiększa się zaufanie chorego i jego rodziny, zmniejsza lęk, ronie natomiast pragnienie życia i motywacja do lepszej współpracy z zespołem leczącym. Jako kardiolog, a nie transplantolog, który jednak miał bliski kontakt z tą metodą leczenia, mam silne przekonanie poparte wieloletnimi własnymi obserwacjami, że u niektórych pacjentów po OHT przebieg kliniczny byłby znacznie lepszy, gdyby zabieg mógł być przeprowadzony trochę wczeniej, kiedy biorca nie ma jeszcze obciążeń związanych z wyniszczeniem, infekcją, osłabieniem czy niewydolnocią wielonarządową. Pozostaje jeszcze jeden aspekt w rozważaniach nad pozorną konkurencyjnocią metod uznanych dzi za konwencjonalne (farmakoterapia, ewentualnie połączona z elektroterapią) i OHT – efekt kliniczny i jego trwałoć. Używam słowa „konkurencyjne”, jakkolwiek zastosowanie CRT i zabezpieczenie pacjenta przed nagłym zgonem arytmicznym za pomocą ICD od samego początku traktowane było jako bridge to heart transplantation. Coraz lepsze, skuteczniejsze, a jednoczenie mające mniej działań niepożądanych leczenie immunosupresyjne powoduje, że odległa przeżywalnoć po OHT wydłuża się z roku na rok, znacznie później występują waskulopatia i typowa miażdżyca naczyń przeszczepionego serca, a wydolnoć fizyczna i możliwoci wykonywania pracy zawodowej są znacząco większe. Większoć problemów bądź nawet zgonów w okresie okołooperacyjnym i wczesnym okresie poopracyjnym związana jest ze stanem ogólnym biorców w momencie transplantacji. Pozwalam sobie zabrać głos jako klinicysta, kardiolog, zajmujący się na co dzień także niewydolnocią serca, w tym głównie CRT, już od 1998 r. Jednoczenie zabieram głos jako zwykły pacjent po transplantacji serca przeprowadzonej w 1998 r. w orodku zabrzańskim. Ironią losu było, że w latach 1997/1998 z powodu typowych (dzi) wskazań sam wymagałem CRT, będąc jednoczenie jedynym lekarzem w Polsce wykonującym wówczas te zabiegi. Dodatkowo, z powodu nietolerowanych hemodynamicznie nawracających częstoskurczów komorowych prezentowałem pilne wskazania do ICD. Znając prognozę przy zastosowaniu leczenia konwencjonalnego, wybrałem sam, i to od razu, opcję transplantacji serca jako lepszą, bardziej skuteczną i gwarantującą lepsze wyniki odległe. Już w 5. tygodniu po zabiegu transplantacji serca brałem czynny udział w kongresie krajowym, w 1. roku po zabiegu wziąłem udział w 2 kongresach krajowych i aż 8 kongresach bądź konferencjach zagranicznych, podczas których prowadziłem kilka sesji naukowych, wygłosiłem kilka referatów na imienne zaproszenie organizatorów oraz wziąłem udział w prezentacji 10 prac na konferencjach krajowych i 28 prac na kongresach zagranicznych. W okresie pierwszych 4 lat po transplantacji wykonałem i napisałem pracę habilitacyjną, napisałem w sumie 49 prac opublikowanych za granicą i 17 prac opublikowanych w kraju, wziąłem udział w 22 kongresach zagranicznych i 7 krajowych, podczas których wraz z zespołem (jednak w większoci osobicie) przedstawiłem 98 prezentacji zagranicznych i 36 krajowych. W 7 lat po transplantacji uzyskałem stanowisko profesora nadzwyczajnego, a rok później – tytuł profesora. Prowadzenie wielu tematów badawczych, w tym licznych grantów KBN i prac doktorskich, łączę z aktywną działalnocią zabiegową w klinice i innych orodkach i ze sporą praktyką lekarską. Od 8 lat nie korzystałem ani przez jeden dzień ze zwolnienia lekarskiego. Możliwoci prowadzenia od 9 lat więcej niż aktywnego życia zawodowego nie zapewniłaby mi żadna inna (!!!) poza transplantacją serca opcja terapeutyczna. Powyższe informacje tłumaczą mój mocno subiektywny stosunek do transplantacji serca. Niemniej moje dowiadczenie zawodowe również z niefarmakologicznym leczeniem pacjentów z niewydolnocią serca skutkuje nieodpartym wrażeniem, że wypisując w „stanie znacznej poprawy” z kliniki lub oddziału kardiologicznego czy internistycznego niektórych pacjentów z implantowanym układem CRT lub CRT-D, czasem popełniamy błąd zaniechania. Być może dla niektórych pacjentów była to włanie pierwsza i ostatnia szansa na umieszczenie ich na licie potencjalnych biorców. Pacjent z dekompensacją krążenia może trafić do innego szpitala, do innych lekarzy, którzy uznają, że jeżeli pacjenta wczeniej nie zgłoszono jako potencjalnego biorcy, to zapewne były jakie powody, lub po prostu nie wpadną na ten pomysł... Ta sama myl przeladuje mnie często podczas kongresów, gdy oglądam szybko opadające krzywe przeżywalnoci Kaplana-Meiera przy stosowaniu różnych, coraz to doskonalszych sposobów leczenia niewydolnoci serca za pomocą farmako- i elektroterapii. Wielka szkoda, że tak rzadko punktem końcowym badań jest nie mierć chorego, ale transplantacja serca.
Słowo od Kolegi
Dziękuję za Twoją radoć życia, dużą zawodową i naukową aktywnoć oraz to, że tak bardzo upominasz się jako lekarz akademicki, kardiolog o możliwoć uratowania wielu chorych z nieodwracalnym uszkodzeniem serca w naszym kraju. Pozwól przywołać wspomnienia. Pamiętam, że determinacja dwóch wspaniałych kobiet, autorytetów w polskiej kardiologii – prof. Teresy Widomskiej-Czekajskiej i prof. Marii Trusz-Gluzy – zadecydowała o Twojej pilnej transplantacji. Sam potrzebowałe pomocy, to prawda, ale byłe już znanym i cenionym w kraju elektrofizjologiem, tak bardzo potrzebnym naszym chorym. Kiedy przed 10 laty, nad ranem zakończylimy rozpoczętą po północy transplantację serca i Ty jako pacjent wracałe na Oddział Pooperacyjny w bardzo dobrym stanie, mielimy poczucie zawodowego, koleżeńskiego, ludzkiego spełnienia i dziękowalimy Bogu i ludziom, że tak się stało. Trzy tygodnie później podobna radoć towarzyszyła Twojemu powrotowi do lubelskiej kardiologii, gdzie tak bardzo na Ciebie czekano. Przywołuję te myli szczególnie w okresie transplantacyjnego sztormu w naszym kraju, ponieważ transplantacja każdego narządu, oprócz wiedzy, dowiadczenia, organizacji i olbrzymiego wysiłku całego zespołu, ma w sobie co ze szczególnego posłannictwa lekarza wobec ciężko chorego człowieka. Dziękujemy, Andrzeju. Ty i setki chorych żyjących z przeszczepionym narządem jestecie w naszym kraju wiadectwem tego, że można, że trzeba, że nie wolno ustawać w ratowaniu życia. Nawet wtedy, kiedy wokół jest ciężki sztorm…
Z najlepszymi życzeniami, Andrzeju, Marian Zembala Zabrze, 11 lutego 2007



Z e s p ó ł G a b i n e t ó w L e k a r s k i c h " C E N T R U M " Gabinet Kardiologiczny

 
stat4u